“Yoğun bakım, hastanelerin içinde küçük bir hastanedir; yarı otonom küçük bir hastanedir aslında… Yoğun bakıma uyan bir sistem bütün hastaneye uyarlanabilir buna karşın hastaneye uyan bir sistem yoğun bakıma uymayabilir”
Türk Yoğun Bakım Uzmanları Derneği tarafından düzenlenen 19. Ulusal Kongresi ve 11. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı, 9-12 Kasım 2022 tarihlerinde Cornelia Diamond Resort Hotel, Antalya’da düzenlendi. Hollanda Utrecht Üniversitesi Tıp Merkezi Öğretim Üyesi Prof. Dr. Jozef Kesecioğlu, açılış konuşmasında şunları kaydetti:
“Yoğun bakım biliminin geçmişini hatırlatarak konuşmamama başlamak isterim. Geçmişimizi bilmeden geleceğimize uzanmak o kadar kolay değil. Her şey 1952 yılında Polio epidemisinde yavaş yavaş başladı. O dönem yaklaşık 165 bin elle ventilasyon yapıldığı ifade ediliyor. Bütün tıp öğrencileri ve ardından diş hekimi öğrencileri hastalara bu işlemi yapmış. Daha sonra yoğun bakımın müesseseleşmesi süreci geliyor. O zamanlar tek amaç; solunumu, özellikle elden geldiği kadar da dolaşımı belli bir düzeyde tutmak… Artık gerisi hastalığın kendi kendine iyileşmesine veya iyileşmemesine kalıyor… İlk yoğun bakım yıllarında da böyle devam etmiş.
Modern yoğun bakım tedavisine baktığımız zaman, ilerleyen yıllarla birlikte hasta bakımı sorumluluğunun dünyada ve Türkiye’de bu iş için eğitilmiş kişilere yani yoğun bakımcılara verildiğini görüyoruz. Tabi bu her yerde böyle değil ama yavaş yavaş bu yöne doğru gidiliyor. Yoğun bakım departmanları bağımsızlık kazanmaya başlıyor. Belli bir departmanın parçası değil, bağımsız, kendi bütçesi olan ve hastane içinde belirli bir yeri olan, kendi uzmanları olan departmanlar haline gelmeye başlıyor. Bazı ülkelerde bu gerçekleşmiş durumda bazıları da bu yolda… Hekimler multidisipliner yoğun bakımda vazife görecek şekilde eğitiliyor.
Tedavi Stratejilerimizde Değişiklikler
Yakın zamanda özellikle mekanik ventilasyon stratejilerimizde bazı değişiklikler oldu. ‘Tidal volumes, driving pressure’ düşük seviyede tutuyoruz. ‘Stress, strain’ yani volüm ve basıncın zararlarını son yıllarda daha da iyi görmüş durumdayız. Supranormal oksijen değerlerini artık pek fazla görmek istemiyoruz.
İki yayının arasında aşağı yukarı 9 yıl fark var, ona rağmen son derece istikrarlı bir eğri! Parsiyel Arteriyel Oksijen Basıncı (PaO2)’nın 70’in altında olduğu durumlarda mortalite yüksek! Bu normal çünkü hasta ağır durumda; belli bir PaO2 elde etmek mümkün olmuyor bunlarda ama diğer taraf daha önemli; PaO2’nin aşağı yukarı yüzde 70’in üzerine çıktığı durumlarda hastaların mortalitesinin de arttığı görülüyor. Fakat çok korkmaya gerek yok arada emniyetli bir marjımız var ama mesela nöroşirurji hastasının birkaç saat veya gün ventile edildiği durumlarda hastanın PaO2 değerinin çok yüksek olmamasına yani normal olmasına dikkat etmemiz lazım. Kan basıncını daha düşük kabul etme durumumuz söz konusu oldu.
Daha Az Sedasyon ve Beslenme
Aynı şey kardiyak output için de söz konusu ama en önemlisi hastalara daha az sedatif ilaç veriyoruz. Hastaların huzurlu ve rahat olmalarını sağlıyoruz. Fakat komaya girmelerini istemiyoruz, çok derin sedasyon yapmak istemiyoruz. Daha az kan transfüzyonu yapıyoruz, daha az beslenme veriyoruz ve hastalarımızın gittikçe yaşlandığını görüyoruz. Benim ilk çalışmalarımdan biri ARDS üzerineydi ve bunu İstanbul’da iken yapmıştım. Hastaların yaş ortalaması 36 civarındaydı. Şimdi aynı çalışmayı yapsak herhalde hastaların 65 – 66 yaşında olduğunu göreceğiz.
Gelişen Kalite Kültürü
Yoğun bakımda artan seviyede kalite kültürü gelişti. Bu her yerde aynı şekilde gelişmedi ama son 15 yılda çeşitli ‘Care Bundles’ dediğimiz şekilde yani hastaları grup halinde birleştirip oraya dikkat sarf ettiğimizde hastaların daha çabuk iyileştiklerini ve mortalitenin düştüğünü görüyoruz. Mekanik ventilatörlerimiz eskiye göre daha kaliteli, daha hassas ve hastalar için biraz daha konforlu! Bu nedenle hastalarımızın da daha az sedatif kullanmalarına imkan doğmuş oluyor.
Multicenter Yoğun Bakım Çalışmaları
Önemli gelişmelerden biri büyük multicenter yoğun bakım çalışmaları artık endüstri desteği olmadan da yapılabiliyor. Bu imkan birçok ülkede var. Hastalarımızın kompleksitesi artıyor, sınır nerede onu bilemiyoruz. Çünkü her yıl yeni tedavilerimiz çıkıyor ve eskiden tedavi edemediğimiz hasta gruplarını şimdi yoğun bakımımızda görüyoruz ve etik tartışmalar gittikçe kuvvet kazanıyor.
Tüm Branşlar İhtisaslaşıyor
“Tüm branşlar ihtisaslaşıyor. Bilgi alanları ne kadar daralıyorsa o alandaki bilgi seviyesi çok daha yüksek seviyeye ulaşmış oluyor. Yoğun bakımda bunun tersi olacağını düşünüyorum”
Bugün ve yarın neler olacak diye düşündüğümde; bence en önemli değişiklik, herkes bir tarafa giderken bizlerin başka bir yöne gitmesi… Mesela genel cerrah kalmadığını görüyoruz; hepsinin belirli ihtisas dalları var. Genel dahiliyeci artık pek fazla kalmadı! Neden? Çünkü tüm branşlar ihtisaslaşıyor. Bilgi alanları ne kadar daralıyorsa o alandaki bilgi seviyesi çok daha yüksek seviyeye ulaşmış oluyor. Yoğun bakımda bunun tersi olacağını düşünüyorum. Zaten bazı ülkelerde bunun tersi de oluyor. Bizim daha çok genelci bir yaklaşım içinde olmamız gerektiğini düşünüyorum. Çünkü hastayı organ olarak değil bütün olarak tedavi etmemiz özellikle yoğun bakım için son derece önemli!
Yoğun Bakım Doktorluğunun Kapsamı Genişledi
“Yoğun bakım son derece özel bir uzmanlık dalı; baktığımız hasta tipi itibariyle diğer meslektaşlarımızın daha ilerisine gidiyoruz ve öyle bir seviyeye geliyoruz ki hiçbir ihtisas dalının kendini ‘doğal yoğun bakımcı’ olarak göremeyeceği bir duruma yaklaşıyoruz”
Yıllara bakıldığında, yoğun bakımcının yeteneklerinin çok çeşitli olduğu fark edilecektir. Eskiden bir entübasyon ventilasyon yaparken şimdi hastanın hemofiltrasyonunu biz yapıyoruz, ultrasonunu, ECMO’sunu, bronkoskopisini biz yapıyoruz; beslenmelerini sağlıyoruz; antibiyotikleri infeksiyon hastalıklarına sormuyoruz. Onu kendimiz başlıyoruz. Tabii çok kompleks hastalarımız var; bu durumda diğer branşların fikrini alıyoruz. Yoğun bakım doktorluğunun kapsamı çok genişledi ve ilerleyen günlerde daha da artmaya devam edecek. Yoğun bakım son derece özel bir uzmanlık dalı; baktığımız hasta tipi itibariyle diğer meslektaşlarımızın daha ilerisine gidiyoruz ve öyle bir seviyeye geliyoruz ki hiçbir ihtisas dalının kendini ‘doğal yoğun bakımcı’ olarak göremeyeceği bir duruma yaklaşıyoruz. Hastayı iyi entübe eden hekimin iyi bir yoğun bakımcı olduğu günleri yaşadık; iyi bir santral venöz kateter işlemi yapanın iyi bir yoğun bakımcı olduğu günler geride kaldı. Bizlerin iyi birer hekim olmamız lazım ve bunu da en ideal olarak multidisipliner bir ortamda birbirimizden öğrenerek yapmamız gerekiyor. Kökeninin anestezist, dahiliyeci, cerrah ve akciğer hastalıkları uzmanı olması önemli değil; tüm bu uzmanlıkların yoğun bakım branşı altında birleşmesi gerekiyor. Hepimizin kendi özellikleri var ve multidisiplinerlik bizim mesleğimizi zenginleştiren en önemli husustur ve daha da zenginleştirecektir.
Hastanelerin İçinde Küçük Bir Hastane
“Bizlerin iyi birer hekim olmamız lazım ve bunu da en ideal olarak multidisipliner bir ortamda birbirimizden öğrenerek yapmamız gerekiyor. Anestezist, dahiliyeci, cerrah ve akciğer hastalıkları kökenli olmanın dışında ve ötesinde tüm bu branşların yoğun bakım branşı altında birleşmesi gerekiyor”
Yoğun bakım, hastanelerin içinde küçük bir hastanedir; yarı otonom küçük bir hastanedir aslında. Özellikle hastane idarecilerine böyle bir şey söylediğiniz zaman hemen irkilmeye başlıyorlar. Günlük yaşamımızda tüm imkanları, inovasyonu her an dengede tutmak durumundayız. Büyük bir lüksümüz yok; maddi olanaklar kısıtlı ve yapmak istediklerimiz çok fazla ve bu nedenle dengeyi sağlıyoruz. Hastalarımıza ve yakınlarına, kendi personelimize iyi bir ortam yaratmak istiyoruz. Hastanede hastane gibi değil de daha çok ev gibi bir ortam yaratmayı istiyoruz. Bunun masrafı da o kadar fazla değil!
Bu şekilde gidersek gelecekte hastalarımız daha yaşlı olacak fakat daha önemlisi hastalar, hasta yakınları ve diğer meslektaşlarımızın bizden beklentisi daha fazla olacak ki oluyor da şu anda!
Yatakların Etkin Kullanılması Gerekli
Eskiden tedavi edilemez diye düşündüğümüz hastalıkların çoğu şu anda tedavi ediliyor ki bu sayı daha da artacak. Komorbiditede de artma olacak. Bu, yoğun bakıma olan baskıyı yani yatak sayısı açısından olan baskıyı gittikçe daha arttıracak. Bu yüzden ne olursa olsun yatakların etkin bir şekilde kullanılması gerekli. Türkiye’de ‘akılcı kullanım’ olarak nitelendiriliyor bu tanım, yataklarımızın etkin bir şekilde kullanılması son derece önemli.
Bazı ülkelerde yatak sayısı yetersiz. Bunu inkar etmek mümkün değil ama şimdi Hollanda ile İngiltere’deki yoğun bakım hizmetleri, Almanya, Lüksemburg ve Avusturya’dan daha mı kötü!? Bunu kabul etmek kolay değil.
“Bizim daha çok genelci bir yaklaşım içinde olmamız gerektiğini düşünüyorum. Çünkü hastayı organ olarak değil bütün olarak tedavi etmemiz özellikle yoğun bakım için son derece önemli!”
Ne Tip Hastalar Yoğun Bakımda Yatıyor?
Burada kritik olan husus, yoğun bakım yataklarında ne tip hastaların yattığıdır. Mesela Hollanda’da, kabaca bildiğim kadarıyla, yoğun bakımda mekanik ventilasyon yapılan hastalar yüzde 90’ın üzerindedir. Hastalar mekanik ventilasyondan ayrıldıktan sonra başka departmana ‘medium care’ departmanına giderler oysa Almanya’da bu böyle değildir. Almanya’da hasta gelir ve normal koğuşa gidene kadar yoğun bakımda kalır. Bu farkı görmek lazım ve belirli bir seçim yapmak lazım. Bu, gelecekte 100 bin kişiye düşecek yatak sayısını belirleyecek bir konudur.
Elektronik Hasta Dosyası
Hasta yönetiminde elektronik hasta dosyası çok önemlidir Elektronik hasta dosyasından bahsederken tekrar aynı şeyi tekrarlamak istiyorum: Yoğun bakım yarı otonom küçük bir hastanedir. Hollanda, Utrecht’te de yapılan bir yanlışı vurgulamak isterim; bu nedenle hastanemizde iki ayrı sistem var. Hastanede uygulamaya konulan herhangi bir sistem yoğun bakıma da aynen uyarlanmamalıdır. Tam tersi şekilde; yoğun bakıma uyan bir sistem bütün hastaneye uyarlanabilir; hastaneye uyan sistem yoğun bakıma uymayabilir. Bu konu çok önemli! Elektronik hasta dosyasının hemşirenin ve doktorun işini zorlaştırması değil kolaylaştırması lazımdır. Eğer siz hasta bakarken hasta başına 20 dakika sarf etmişseniz ve elektronik dosya geldikten sonra bu süre 45 dakikaya çıkmışsa bu iyi bir gelişme değildir. Buna çok dikkat etmek lazım! Önemli olan içeriye giren verilerin aynı kolaylıkla dışarıya çıkartılmasıdır. Yoksa dipsiz bir kuyu gibi bütün hastanın verileri içeriye girer ve bir çalışma yapmak istediğinizde hiçbir şey yapamazsınız. Bu konu, gelecek için çok önemlidir. Çünkü bu tip işleri yapabilecek sistemlerin sayısı son derece azdır. Yapabildiklerini iddia eden sistemlerin sayısı fazladır.
Eşitlik ve Yararcılık İlkeleri
“Yoğun bakımda elimizdeki imkanları en fazla miktarda ve sayıda fayda görecek hastalara kullanılmalıyız. İyileşme imkanı çok az olan tek bir ağır hastaya tüm imkanlarımızı vermemiz durumunda yoğun bakım kapasitesi yetersiz kalacaktır”
Bir başka önemli olan husus; kimin yoğun bakıma gireceği konusudur. Burada ‘eşitlilik’ ve ‘utilitarianism – yararcı ahlak prensibi’ kavramı var. Bu iki kavram birbiriyle çelişki halindedir ve bunların hangisinin daha iyi olduğunu tartışabiliriz. Eşitlilik kavramı, hastanın ilk tedavisinin yapılması, ihtiyacı olan tedaviyi görmesi durumudur. Bunu mesela covid başlangıcında çok yaptık. Bütün ameliyatlar iptal edildi. İlk iş covide bakmamız lazım dedik ve bu şekilde bütün hastane sistemini allak bullak ettik ilk başlarda; daha sonra tabii düzeltmeler yapıldı. Utilitarianism olarak tabir edebileceğimiz kavramla şunu anlıyoruz: Elimizdeki imkanların en fazla miktarda ve sayıda fayda görecek hastalara kullanılması durumudur. Bu imkanlarımızı iyileşme imkanı çok az olan tek bir ağır hastaya vermemiz durumunda yoğun bakım kapasitesi az kalacaktır. Pandemide bunu gördük ama normal durumlarda da yetersiz kalacaktır. Utilitarianism dediğimizde elimizdeki imkanları kullanış şeklimiz en fazla sayıda hastanın hayatının kurtarılmasına yönelik olmalıdır.
Doğru örnek mi emin değilim ama konuşmalarda daha büyük sayıda hastalara ECMO yapılmaktan bahsedildi. ECMO büyük bir kaynaktır. Bunu her hastaya yapmaya kalktığınızda her zaman imkanlarınızın kısıtlandığı bir duruma düşersiniz. Çünkü daha büyük bir grubu, yeterince tedavi edememe durumuna gelinebilir.
Yoğun Bakımların Sayısının Azalması Gerekecek
Yoğun bakımda çalışmanın konsantrasyon seviyesinin ve daha ağır hastalara bakabilme kapasitesinin yükselmesi açısından gelecekte zannediyorum ki yoğun bakımların sayısının artması değil azalması gerekecek. Kaliteyi artırmak ve basit şeyleri daha iyi yapabilmek arzumuz var. Sonuçta 70 yılda yoğun bakım çok büyük değişiklikler yaşamış vaziyette. Gelinen bu seviye her yerde aynı değil ne yazık ki… 1950 Polio epidemisinden sonra çok uzun yol kat ettik ama kat edeceğimiz yol çok daha uzun. Amacımız ve vazifemiz gelecekte yoğun bakımı son derece mükemmel bir organizasyon haline getirmektir.”
